如何做好職業病的三級預防工作
職業病是一類人為的疾病,應按三級預防措施加以控制,以保護職業人群的健康。
第一級預防(primary prevention)又稱病因預防,是從根本上杜絕危害因素對人的作用,即改進生產工藝和生產設備,合理利用防護設施及個人防護用品,以減少 工人接觸的機會和程度。對人群中處于高危狀態的個體,可依據職業禁忌證進行檢 查,凡有職業禁忌證者,不應參加與之相關的工作。可見原始級預防的措施針對的是控制整個人群 的健康危險因素,因此屬于第一級預防的范疇。
第二級預防(secondary prevention)是早期檢測人體受到職業危害因素所致的 疾病。第一級預防措施雖然是理想的方法,但實現所需費用較大,有時難以完全達到 理想效果,仍然可出現受罹人群,所以第二級預防成為必需的措施。其主要手段是定 期進行環境中職業危害因素的監測和對接觸者的定期體格檢查,以早期發現病損,及 時預防、處理。此外,還有長期病假或外傷后復工前的檢查及退休前的檢查。定期體 格檢查的間隔期可根據下列原則而定:①疾病的自然演變、發病快慢和嚴重程度; ②接觸的職業危害程度;③接觸人群的易感性。體格檢查項目應鼓勵使用特異及敏感 的生物檢測指標進行評價。肺通氣功能的檢查或X線肺部攝片,常用作對接觸粉塵 作業者的功能性和病理性改變的指標;其他如心電圖、腦電圖和神經傳導速度和聽力 檢查等,均可作為早期的特異性檢查方法。
第三級預防(tertiary prevention)是在得病以后,予以積極治療和合理的促進康復處理。三級預防原則,包括:①對已受損害的接觸者應調離原有工作崗位,并予以 合理的治療;②根據接觸者受到損害的原因,對生產環境和工藝過程進行改進,既治 病人,又治理環境;③促進患者康復,預防并發癥。除極少數的職業中毒有特殊的解 毒治療外,大多數職業病主要依據受損的靶器官或系統,用臨床治療原則,給予對癥 綜合處理。特別對接觸粉塵所致肺纖維化的病損,目前尚無特效方法予以逆轉。所以 處理原則,還在于全面執行三級預防措施,做到及時預防、早期檢測、早期處理,促 進康復、預防并發癥、改善生活質量。對接觸粉塵者應大力勸阻吸煙。
第一級預防針對整個的或選擇的人群,對健康個人更具重要意義。雖然第一級對 人群的健康和福利狀態能起根本的作用,但第二和第三級是對病人的,彌補措施,也 不可或缺,所以三個水平的預防應相輔相成,渾然一體。
職業衛生與職業醫學屬于預防醫學領域,關注的是在勞動中職業性有害因素的接 觸,以及對勞動者健康及其職業生命質量的影響。從接觸到造成病損的基本過程,勞動者在工作場所接觸生產性有害因素的量,稱為接觸劑量(exposure dose)或外劑量(external dose),也就是在生產環境中生產性有害因素的量;通過吸收分布代謝和排泄在人體內的量成為內劑量(internal dose)或體內負荷(body burden) 在體內生產性有害因素達到IE器官(target organ)的量稱為IE劑量(target dose)或生物有效劑量(biological effect dose)。對勞動者健康效應可以造成早期生 物效應(early biological effect)或疾病,甚至死亡。職業衛生與職業醫學作為一門學科對職業性有害因素的接觸和人體健康效應均需進行定性定量,通過發現接觸效 應的劑量反應(response)效應關系,才能確定接觸和效應之間的因果關系,進而 為減少甚至消除職業有害因素的接觸和降低或免除對勞動者健康的影響提供理論依據。
職業衛生與職業醫學的研究方法包括職業流行病學和職業毒理學。流行病學是預 防醫學的科學基礎,職業流行病學主要研究生產性有害因素的接觸造成接觸人群病損 (包括外傷)的發生率及分布的影響,主要用于調查不同勞動者病損發病的情況,探 討疾病的因果聯系及影響因素,提供未知職業危害的早期預警征象;測試有害因素接 觸的人體效應和干預措施的評價。典型的職業流行病學研究是Pott在1775年報道的 掃煙囪工人中發生的陰囊癌。毒理學是研究毒物的學科,職業毒理學的資料可作為評 價和管理生產性有害因素的依據,特別是在沒有獲得人群效應材料時提供潛在危害的資料。
按照三級預防原則,職業性病傷與一般病因或發病過程不明的疾病不同,若產生 預防效益,要做好以下三方面工作:
1. 生產性有害因素的識別評價與控制環境監測(environmental monitoring)
為識別環境中潛在的職業危害因素,及其強度(接觸量)和接觸的機會,并應向職工公布,為改進生產環境提供依據;生物監測(biological monitoring)是指定期、系統和連續地檢測人體生物材料中毒物和/或代謝產物含量或由其所致的生物易感或效 應水平,并與參比值進行比較,以評價人體接觸毒物的程度及可能的潛在健康影響。
2. 職業衛生服務與健康促進職業衛生服務(occupational health service)是采取綜合干預措施,以期提供和維持安全和健康的工作條件和工作環境,有利于勞動者 身心健康和發揮勞動者的工作效能,從而達到促進職工健康、提高職工生命質量和推 動經濟可持續發展的目的。健康監護(health surveillance)著重于早期檢測在特定生產環境中勞動者的健康狀況,并通過就業前和定期健康檢查,發現疾患應告知勞動者 本人并及早處理,及時阻斷接觸。對勞動能力已受到損害者,應做勞動能力鑒定,并 按勞動保險條例的規定處理。人員培訓和健康教育培訓職業衛生和勞動保護的業務和 管理人員,讓直接參與生產者懂得職業危害因素損害健康的致病環節和防護知識,實 行自我保健,也對企業的管理者實行群眾性監督。
3. 職業衛生法規與監督管理以上兩個方面工作除直接服務所必需外,所積累 的資料,又可為制訂有關法令提供科學依據。職業衛生標準和職業病診斷標準是職業 衛生相關法規中最為重要的部分,衛生行政部門應遵循《職業病防治法》精神,實施 職業衛生監督管理,幫助和督促用人單位落實、執行“法”和相關法規,并與有關政 府部門如勞動經濟部門、工業部門、工會等共同緊密協作,做好監督管理服務工作 為了執行衛生政策和法令,國家衛生部設有衛生法制與監督司,以及地方衛生監督部 門。在企業的規劃設計、施工及驗收等方面,貫徹三同時,以執行預防性衛生監督; 企業投入生產后,要執行經常性衛生監督。
以上三個方面的工作,需要有三方面的力量:首先是行政領導的力量,即各級領導應對人民的健康負責,認真規劃職業衛生工作;其次是醫務衛生人員的力量,在醫療衛生工作中,應按世界衛生組織1994年的“人人享有職業衛生”的建議,將職業衛生列為初級衛生保健的內容;第三種是勞動者自我保健的力量。在衛生管理中,醫務衛生人員(包括疾病控制中心、衛生監督所、職業病防治機構、企業職工醫院和保健站、鄉鎮和社區衛生單位以及醫院中負責職業衛生的人員等),與工程技術人員、勞動保護科學等方面專業人員的密切協作,努力做好一級預防,及早發現問題及時采取控制措施,使勞動者得以在安全衛生的環境中工作。如忽視預防,單純治療職業病患者,勢必使病人愈治愈多,只有同時兼顧“治理”不衛生的環境,才能打破惡性循環,有效地控制職業因素所致的疾患。職業衛生與職業醫學既有分工,又密切合作。職業醫學常能在得到異常發病集叢 的第一時間中起到偵察作用。臨床醫師首先接觸病人個體,從個體現象進行累積和綜合;如沒有預防觀念,不關心群體的安危,就不能進一步全面理解三級預防的意義。 因此職業醫學中的“處方”,不僅要對病人進行治療,還需要與其他衛生部門密切配 合,與勞動保護、工業衛生化學、工程技術等方面的專業人員以及工人密切合作,共 同治理不符合衛生標準的“生產過程”,才能更有效地保護勞動者健康,有效地防治病傷。
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