職業性外照射個人監測

劑量核查登記表

用人單位（蓋章）                             編號：                     

人員姓名：                                   職業類別：           

本次測量劑量值：        mSv

劑量計佩帶起止日期：       至        

個人劑量計佩帶位置：□胸部    □頭部   □手部  □其他部位

請確定在佩帶個人劑量計期間，是否發生過以下情況：

□1.個人劑量計曾經被打開

□2.個人劑量計曾經被水浸泡

□3.個人劑量計曾經被留置于工作場所內

□4.曾經佩帶個人劑量計接受過放射性檢查

□5.曾經佩戴個人劑量計扶持接受放射性檢查的受檢者/患者

□6.曾經維修含源裝置

□7.鉛圍裙內、外劑量計混淆佩帶

如果是正常佩帶，是否發生過以下情況：

□8.佩帶期間工作量較前期明顯增加

□9.其他原因：                                                  

本人（簽字）：                                負責人（簽字）：

   年   月    日                                     年     月    日

處理意見（檢測單位填寫）：

                                             簽字：

                                                     年    月    日

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