委托單位

被檢測單位

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現場檢測內容：

依據GBZ130—2013《醫用X射線診斷放射防護要求》 4.7.5、5.4的要求，現委托青海省疾病預防控制中心對我單位       臺介入放射學X射線機防護性能和        臺醫用診斷X射線機機房防護進行檢測。

被委托檢測的設備及型號見附件

檢測時限： 于    年  月  日之前完成現場檢測工作。

檢測部門： 青海省疾病預防控制中心

受理人

受理時間

   年  月   日

設備名稱

型號

用途

額定容量

(mA、kV)

工作條件

(mA、kV)