2017年個人劑量檢測委托書
放射工作人員個人劑量監測委托書
表格編號：QHCDC-JS-319
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委托單位 |
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被監測單位 |
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單位地址 |
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負責人 |
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聯系人 |
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聯系電話 |
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監測內容： 依據《職業性外照射個人監測規范》GBZ128—2016 5.2.1規定，現委托青海省疾病預防控制中心對我單位 名放射工作人員進行個人劑量監測。監測人員名單見附件：
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監測時限： 于 年 12 月 31 日之前完成監測工作。 |
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監測部門： 青海省疾病預防控制中心 |
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受理人 |
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受理時間 |
年 月 日 |
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注；本委托書一式兩份，委托單位和監測部門各持一份。
委托單位：（蓋章）
委 托 人：（簽名）
附件：
放射工作人員個人劑量監測人員名單
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科 室（部門） |
姓 名 |
性別 |
年齡 |
身份證號碼 |
工種（崗位） |
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