委托單位

被檢測(cè)單位

單位地址

負(fù)責(zé)人

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)內(nèi)容：

依據(jù)GBZ130—2013《醫(yī)用X射線診斷放射防護(hù)要求》 5.4和GBZ165－2012《X射線計(jì)算機(jī)斷層攝影放射防護(hù)要求》 6.2的要求，現(xiàn)委托青海省疾病預(yù)防控制中心對(duì)我單位     臺(tái)醫(yī)用診斷X射線機(jī)機(jī)房防護(hù)和      臺(tái)CT機(jī)機(jī)房防護(hù)進(jìn)行檢測(cè)。

被委托檢測(cè)的設(shè)備及型號(hào)見(jiàn)附件

檢測(cè)時(shí)限： 于    年  月  日之前完成現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)工作。

檢測(cè)部門(mén)： 青海省疾病預(yù)防控制中心

受理人

受理時(shí)間

   年  月   日

設(shè)備名稱

型號(hào)

用途

額定容量

(mA、kV)

工作條件

(mA、kV)